为什么一半的工人可能难以获得减肥药物健康保险覆盖

2023 年 12 月 11 日，礼来公司减肥药 Zepbound 的注射笔在纽约市展出。

布伦丹·麦克德米德 | 路透社

公司正在增加员工获得新型减肥药的机会，但雇主的规模可能会对早期获得药物产生重大影响。在这个蓬勃发展的健康保险市场中，小型企业及其员工往往陷入进退维谷的境地。

小型企业雇用了美国劳动力市场约一半的工人，而且它们增加就业岗位的速度比大型雇主更快。根据美国劳工统计局的数据，自 2021 年第一季度以来，小型企业招聘占所有雇主创造的 1220 万个净就业岗位总数的 53%，这与长期趋势一致。

轰动一时的减肥药 GLP-1 激动剂平均每月花费约 1,000 美元，而且通常需要长期服用。市场上越来越多的渠道可以买到这些减肥药，制药商正在加大生产，使用案例不断增加，临床试验表明，这些药物对睡眠呼吸暂停、心脏病风险等疾病都有好处。但美国 1 亿肥胖成年人中，许多人无力自掏腰包购买诺和诺德的 Wegovy 和礼来的 Zepbound 等药物，因此向雇主寻求帮助。

去年 10 月，国际员工福利计划基金会对 205 家公司进行了一项调查，发现 76% 的受访者为糖尿病患者提供 GLP-1 药物保险，而只有 27% 的受访者为减肥患者提供保险。但 13% 的计划发起人表示他们正在考虑为减肥患者提供保险。然而，对于规模较小的雇主来说，为这些药物提供保险更加困难，他们中的许多人依赖保险公司提供的现成计划。虽然有些计划涵盖 GLP-1 药物，但对于许多小型企业来说，成本可能过高。

员工对医疗保险的需求非常强烈，小公司也希望能够提供医疗保险，但这样做是有代价的，非营利性采购商主导组织全国医疗保健采购商联盟总裁兼首席执行官肖恩·格雷明格 (Shawn Gremminger) 表示。公司必须考虑对工资或其他他们可能想要提供的福利的影响。“公司资金必须来自某个地方，”他说。

在某些情况下，小雇主即使愿意承担减肥药的费用，也会因价格太高而被排除在市场之外，他们可能不得不接受无法提供他们想要的保险的现实。

“考虑到这些药物的价格，你必须进行成本效益分析，而对于许多小公司——甚至是一些较大的公司——来说，他们做不到这一点，”格雷明格说。“无论他们多么想这样做。”

以下是小企业雇主和雇员在获取昂贵的减肥药作为工作福利时需要了解的一些问题。

目前，年度福利协议正在协商中。 健康保险的开放登记季节要到秋季才会到来，但雇主现在应该与福利经纪人或代理人讨论续保事宜，谈话内容应该包括减肥药。福利设计和管理公司 Kushner & Company 的董事长兼总裁加里·库什纳 (Gary Kushner) 表示，小企业雇主应该告诉经纪人，他们希望能够为员工提供减肥药，并寻求帮助寻找合适的保险公司或合适的计划。

市场瞬息万变。去年，一家保险公司被问及是否承保减肥药，他们可能拒绝了，但值得再次询问，因为他们可能出于竞争原因被迫改变其产品，Marsh McLennan Agency 全国雇员健康和福利总裁凯特·莫赫 (Kate Moher) 表示，该公司为雇主提供计划设计和福利计划方面的建议。“你应该每年都问这个问题，”她说。

保险费可能会上涨。 为了获得减肥药，许多小企业可能不得不更换保险公司，而且可能要支付更多费用。“如果一家保险公司不承保药物，而另一家承保，那么费用很可能会更高，”库什纳说。

雇主还必须决定将其中多少合理地转嫁给员工，而不会给可能永远不需要这些药物的员工带来过度负担。“如果 20% 的人口服用这种药物，那么每个人的保费都会增加一定比例，以支付费用，”格雷明格说。

小型企业应该考虑“专属健康保险”计划。 莫赫表示，一般来说，任何拥有至少 50 名员工的企业都可能考虑与 Roundstone、ParetoHealth、Stealth 和 Amwins 等自保健康保险计划合作。这些企业允许无法自行投保（大多数大公司都采用这种做法）的公司集团集中资源，共同设计团体健康计划。

莫赫表示，这种方法可能会让小企业及其员工拥有更大的灵活性，但业主仍需权衡成本，而且需要满足一定的条件才能获得保险。企业不能像与传统保险公司合作那样每年都改变保险政策。“这是一个长期计划，你不能突然加入或退出，”莫赫说。

这些计划是为长期而设计的，因为作为会员所有者，参与者都同意分散风险，这种方法可以随着时间的推移降低成本并降低波动性。但如果企业主正在寻找快速解决方案或更愿意等待并观察明年市场如何发展，那么这可能不是正确的模式。

GLP-1 药物独立保险方案也适用于一些小型企业。格雷明格表示，Vida Health、Calibrate、Found Health 和 Vitality Group 等公司独立提供这些服务，与雇主的主要保险公司分开。雇主需要进行计算，以确定这是否更具成本效益，以及根据这些服务，该方案是否真正适合其员工的需求。

使用 FSA 来帮助支付减肥药费用。 如果保险覆盖选项目前不是有效的解决方案，小雇主可能还有其他几种方法来帮助员工分担减肥药的费用。例如，他们可能会考虑向员工的灵活支出账户或健康储蓄账户供款。他们还可以考虑健康报销安排（HRA），这是一种雇主资助的计划，可报销员工的合格医疗费用。

然而，每种选择都有严格的规则和要求。例如，对于 FSA，国税局会根据雇员的缴费额来限制雇主的缴费额，但这仍然不足以长期支付这些药物的费用。“这有帮助吗？当然有帮助。这能解决问题吗？不能，”库什纳说。

在没有获得法律顾问的批准之前，这也不是一项可以采取的行动。“你需要 ERISA 律师的指导，以确保你符合所有标准，”莫赫说。“这是一种创造性的做法，但你必须确保你满足所有的合规要求。”

目前，考虑到成本和有限的选择，最终结果可能令小企业及其员工非常沮丧，但同样重要的是要知道，有 20 种左右的药物正在审批中。一旦获得批准，成本可能会下降，莫赫说。“这可能是一个短期现象，直到我们获得更多 GLP-1 药物获得批准。”

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